فرم شماره1-اطلاعات مربوط به اشخاص حقیقی
1- نام:
2- نام خانوادگی:
3- نام پدر:
4-تاریخ تولد:
5- شماره شناسنامه:
6- محل صدور:
7- مدرك تحصیلی: لیسانس ------ فوق لیسانس ------ دكترا -------
8- رشته تحصیلی لیسانس تاریخ اخذمدرك ماه سال
دانشگاه/دانشكده--------------كشور
9- رشته تحصیلی فوق لیسانس تاریخ اخذمدرك ماه سال
دانشگاه/دانشكده--------------كشور
10-رشته تحصیلی دكترا تاریخ اخذمدرك ماه سال
دانشگاه/دانشكده--------------كشور
11- رشته كارشناسی موردتقاضا:
12- آدرس محل كار:
13-آدرس محل سكونت:
14-سوابق كارمشاوره ای،اجرایی ومدیریت به شرح جدول شماره1
15-فهرست تحقیقات،تألیفات،ترجمه هاوطرحهای ارزنده انجام شده به شرح جدول شماره2
16-سوابق شركت دركنفرانسها،سمینارهاویادوره های آموزشی(بازآموزی ونوآموزی علمی وعملی)به شرح جدول شماره 3
17-مقالات علمی جدول شماره 4
1-تصویرمدارك فوق ضمیمه شود.
2-صحت مندرجات این برگ موردتأییداست.
تذكرمهم:درصورتیكه متقاضی اطلاعات فوق الذكررامخدوش یاخلاف واقع ارائه نمایدموضوع جهت پیگیری قانونی به هیئت بدوی انتظامی استان ارجاع می گردد.
نام ونام خانوادگی وامضاء متقاضی:
تاریخ:
1- تصویرمدارك فوق ضمیمه شود.
2- صحت مندرجات این جدول موردتأییداست.
تذكرمهم:درصورتیكه متقاضی اطلاعات فوق الذكررامخدوش یاخلاف واقع ارائه نمایدموضوع جهت پیگیری قانونی به هیئت بدوی انتظامی استان ارجاع می گردد.
نام ونام خانوادگی وامضاء متقاضی:
تاریخ:
جدول شماره2-فهرست تحقیقات،تألیفات،ترجمه هاوطرحهای ارزنده انجام شده
ردیف | شرح | تاریخ تهیه | تاریخ ومحل چاپ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1ـ تصویرمدارك فوق ضمیمه شود.
2ـ صحت مندرجات این جدول موردتأییداست.
تذكرمهم:درصورتیكه متقاضی اطلاعات فوق الذكررامخدوش یاخلاف واقع ارائه نمایدموضوع جهت پیگیری قانونی به هیئت بدوی انتظامی استان ارجاع می گردد.
نام ونام خانوادگی وامضاء متقاضی:
تاریخ:
جدول شماره 3-سوابق شركت دركنفرانسها،سمینارهایادوره های آموزشی
ردیف | نام دوره آموزشی، سمینار،كنفرانس | عنوان مقاله ارائه شده | تاریخ برگزاری | محل برگزاری | مدت دوره آموزشی به روز |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(بازآموزی ونوآموزی علمی وعملی)
1ـ تصویرمدارك فوق ضمیمه شود.
2ـ صحت مندرجات این جدول موردتأییداست.
تذكرمهم:درصورتیكه متقاضی اطلاعات فوق الذكررامخدوش یاخلاف واقع ارائه نمایدموضوع جهت پیگیری قانونی به هیئت بدوی انتظامی استان ارجاع می گردد.
نام ونام خانوادگی وامضاء متقاضی:
تاریخ:
1- تصویرمدارك فوق ضمیمه شود.
2- صحت مندرجات این جدول موردتأییداست.
تذكرمهم:درصورتیكه متقاضی اطلاعات فوق الذكررامخدوش یاخلاف واقع ارائه نمایدموضوع جهت پیگیری قانونی به هیئت بدوی انتظامی استان ارجاع می گردد.
اینجانب .........................تعهدمی نمایم کلیه اطلاعات مندرج درفرمهای بالارابادقت وصحت کامل تکمیل نمودم وكلیه مدارک موردنیازدراین زمینه رابه سازمان نظام مهندسی کشاورزی ومنابع طبیعی ارائه نموده ام ودرصورت عدم ارائه مدارك ضمیمه لازم دررابطه باهریك ازمواردمندرج درجداول فوق كمیته رتبه بندی سازمان می تواندامتیازموردمربوط رادررتبه بندی اینجانب منظورننماید.
نام ونام خانوادگی وامضاء متقاضی:
تاریخ:
