بسمه تعالی

فرم اطلاعات مربوط به پیمانكاران حقیقی       

1-     نام:

2-     نام خانوادگی:

3-     نام پدر:

4-     تاریخ تولد:

5-     شمارة شناسنامه:

6-     محل صدور:

7-     مدرك تحصیلی: لیسانس        فوق لیسانس        دكترا

8-     رشتة تحصیلی لیسانس :…………….……………تاریخ اخذمدرك ……ماه ……سال

      دانشگاه/دانشكده………………………كشور………

9-     رشتة تحصیلی فوق لیسانس :………………………تاریخ اخذمدرك ……ماه ……سال

      دانشگاه/دانشكده………………………كشور………

10-رشتة تحصیلی دكترا:…………………………تاریخ اخذمدرك ……ماه ……سال

      دانشگاه/دانشكده………………………كشور………

11- دوره های آموزشی تخصصی:

12- گواهی آزمون فنی ادواری:

13- نقدینگی (مدارك مثبته میزان نقدینگی):

14- سوابق مربوط به اجرای پروژه:

15-رشتة كارشناسی موردتقاضا(حداكثردورشتة مرتبط):

16-رسیدپرداخت هزینة تشخیص صلاحیت ورتبه بندی:

17-آدرس محل كار:

18-آدرس محل سكونت:

ـ تصویرمدارك مواردفوق ضمیمه شود.

ـ صحت مندرجات این برگ موردتأییداست.

تذكرمهم:درصورتیكه متقاضی اطلاعات مدارك فوق الذكررامخدوش یاخلاف واقع ارائه نمایدموضوع جهت پیگیری قانونی به هیأت بدوی انتظامی استان ارجاع می گردد.                   

                                                                        نام ونام خانوادگی وامضای متقاضی:

                                            تاریخ:

شنبه 9 اردیبهشت 1385 | Monday 19 Oct 2009