بسمه تعالی
فرم اطلاعات مربوط به پیمانكاران حقیقی
1- نام:
2- نام خانوادگی:
3- نام پدر:
4- تاریخ تولد:
5- شمارة شناسنامه:
6- محل صدور:
7- مدرك تحصیلی: لیسانس فوق لیسانس دكترا
8- رشتة تحصیلی لیسانس :…………….……………تاریخ اخذمدرك ……ماه ……سال
دانشگاه/دانشكده………………………كشور………
9- رشتة تحصیلی فوق لیسانس :………………………تاریخ اخذمدرك ……ماه ……سال
دانشگاه/دانشكده………………………كشور………
10-رشتة تحصیلی دكترا:…………………………تاریخ اخذمدرك ……ماه ……سال
دانشگاه/دانشكده………………………كشور………
11- دوره های آموزشی تخصصی:
12- گواهی آزمون فنی ادواری:
13- نقدینگی (مدارك مثبته میزان نقدینگی):
14- سوابق مربوط به اجرای پروژه:
15-رشتة كارشناسی موردتقاضا(حداكثردورشتة مرتبط):
16-رسیدپرداخت هزینة تشخیص صلاحیت ورتبه بندی:
17-آدرس محل كار:
18-آدرس محل سكونت:
ـ تصویرمدارك مواردفوق ضمیمه شود.
ـ صحت مندرجات این برگ موردتأییداست.
تذكرمهم:درصورتیكه متقاضی اطلاعات مدارك فوق الذكررامخدوش یاخلاف واقع ارائه نمایدموضوع جهت پیگیری قانونی به هیأت بدوی انتظامی استان ارجاع می گردد.
نام ونام خانوادگی وامضای متقاضی:
تاریخ:
